خطای انسانی

[naene]

خطا جزيي از انسان است و اين جمله هنوز به عنوان جزيي از شخصيت وجودي ما انسانها تعريف مي شود. در حالي كه سازمانها تلاش مي كنند به سطح خطاي صفر برسند ولي اين هدف يك هدف دست يافتني نيست. تا زماني كه عملكرد انسانها در يك محيط پيچيده صورت مي گيرد خطا اتفاق خواهد افتاد و احتمال اين امر در شرايط استرس، اضافه كاري و خستگي افزايش مي يابد. سازمانها بايد خطاها را به صورت كارآمد مديريت كنند و از اين طريق احتمال خطا و تاثيرات ناشي از آن را كاهش دهند. در اين مقاله مفهوم خطاي انساني، انواع و اجزاء و عوامل آن مورد بررسي قرار مي گيرند.



[hr]1- مفهوم خطای انسانی
از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به سه مورد اشاره می شود:

• یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد.
• رفتاری که از یک فرد سر می زند، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود.
• مجموعه ای از اعمال انسانی که از هنجارها، حدود و استانداردهای از قبل تعریف شده، طبیعی و قابل قبول تخطی می نمایند.

بر اساس نتایج مطالعات مختلف، خطاهای انسانی عامل اصلی حوادث محسوب می شوند. برای مثال هاينرين عامل حدود 88% حوادث را خطاهای انسانی گزارش می کند، دروو 80%0 تا 90% حوادث را ناشی از خطاهای انسانی می داند، Billing&Reynard نیز خطاهای انسانی را عامل وقوع 70% تا 90% حوادث معرفی می کنند. در آمار حوادث 9 ساله ایران نیز (از سال 1369 تا 1377) علت اصلی وقوع حوادث در کلیه سالهای مورد بررسی بغیر از سال 1369 خطاهای انسانی ذکر شده که در طبقه بندی ارائه شده توسط سازمان تأمین اجتماعی با عنوان "بی احتیاطی" قید شده است. Older&Spicer نیز در بحث علل وقوع حوادث عقیده دارند که یکی از علل اساسی اغلب حوادث در کنار محیط و تجهیزات خود افراد هستند. در یک مطالعه دیگر که توسط Shinar صورت پذیرفته علت اصلی اغلب حوادث رانندگی، خطای انسانی معرفی شده است.
2- انواع خطاها
نورمن خطاها را به 6 گروه زیر تقسیم می کند:

1. خطای ناشی از عادت
2. خطای توصیفی
3. خطای مشتق از داده ها
4. خطای فعال شدن موارد مشابه
5. خطای ناشی از فراموشی فرد
6. خطای وضعیتی

3- تفاوت بین لغزش و اشتباه
افراد کارها را در 7 مرحله انجام می دهند. لغزشها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تاثیر گذارند. این مراحل عبارتند از:

1. شکل گیری هدف
2. شکل گیری قصد و نیت
3. مشخص کردن عمل
4. اجرای عمل
5. درک وضعیت موجود
6. تفسیر وضعیت موجود
7. ارزیابی نتیجه

لغزشها (كه از رفتارهای ناخودآگاه ناشی می شوند) وقتی روی می دهند که شما هدف درستی را تعیین می کنید اما در عمل، آن را درست انجام نمی دهید. معمولا شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکان پذیر است. در مقابل اشتباهات (كه از رفتارهای خودآگاه ناشی می شود) وقتی بروز می کند که شما هدف نادرستی را انتخاب کرده اید. اشتباهات وقایع مهمی هستند. شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست است.
نورمن مثالی را بیان می کند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل، ساعت اش را باز می کند. هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب می شوند. به عقیده نورمن لغزش ها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده می شود. بسیاری از مهارت ها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهیم. در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی، سبک یا عبارت سازی متمرکز می شود و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولا بطور ناخودآگاه کنترل می شوند. در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه می یابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم.
4- عوامل موثر بر خطاهای انسانی
محققین مختلف تقسیم بندی های گوناگونی را در باره علل و عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی ارائه کرده اند. برای مثال Niles T.Welch اصلیترین علل خطاهای انسانی را در شش گروه زیر طبقه بندی کرده است که هر کدام از آنها را نیز می توان به درجات مختلف دسته بندی کرد:

1. پیچیدگی: اندازه سیستم و یا تعداد مواردی که لازم است مشاهده، کنترل و مورد توجه قرار گیرند در بروز خطاهای انسانی نقش کلیدی را بازی می کنند. در واقع پیچیدگی با توجه به تعداد موارد، اهداف، نشانگرها، موارد پیش بینی شده در چک لیستها و یا قطعات و تجهیزاتی که باید بعنوان بخشی از فرایند مورد بررسی قرار گیرند تعیین می شود.
2. استرس: فشارهای وارده بر اپراتور جهت انجام کار صحیح، دقیق و ایمن باعث ایجاد استرس شده که آنهم به نوبه خود بر احتمال وقوع خطای انسانی می افزاید.
3. خستگی: خستگی جسمانی در اثر فاکتورهایی نظیر کمبود خواب و استراحت، تنوع وظایف و کم بودن زمان استراحت بین شیفتهای کار و غیره بوجود آید که می تواند بر نرخ خطاهای انسانی بیفزاید.
4. محیط: شرایط فیزیکی (درجه حرارت، درصد رطوبت، روشنایی، کیفیت هوای محیط کار و غیره) که اپراتور تحت آن شرایط فعالیت می نماید می تواند بر احتمال بروز خطاهای تأثیر بگذارد. همچنین محیط اجتماعی و فرهنگی نامناسب (برای مثال در جائیکه تشریک مساعی و همکاری وجود نداشته و روحیه کاری پائین باشد) نیز بر روی احتمال وقوع خطاهای انسانی مؤثر خواهد بود.
5. آموزش: این فاکتور نشاندهنده کمیت و کیفیت آموزشهای است که اپراتور تحت یک سیستم ویژه دریافت کرده است.
6. تجربه: منظور از این عامل آموخته های عملی اپراتور ها در کار با سیستم مورد مطالعه است.

در یک طبقه دیگر که توسط Kirwan و همکاران او ارائه شده است عوامل مؤثر در بروز خطاهای انسانی در شش دسته زیر تقسیم بندی شده است:

1. زمان: بدون شک یکی از عوامل اثر گذار در نرخ خطاهای انسانی زمان لازم برای انجام یک عمل است که این فاکتور نقش خود را بویژه در شرایط بحرانی و استرس زا بخوبی نشان می دهد و بر همین اساس نرخ خطاهای انسانی در انجام یک عمل یکسان در شرایط مختلف با هم دیگر متفاوت می باشد. برای مثال در حالیکه نرخ خطای انسانی در یک عملیات ساده و معمول برابر 001/ می باشد این نرخ در حین فعالیتهایی که همراه با استرس هستند 0/3 است.
2. کنترلگرها و نشانگرها: که رابط بین انسان و ماشین در سیستم انسان ـ ماشین بوده و در صورتیکه طراحی، ساخت و نگهداری آنها با در نظر گرفتن محدودیتها و توانمندیهای روانی و جسمانی کاربران آنها صورت نگیرد در هنگام عملیات بر نرخ خطاهای انسانی افزوده خواهد شد.
3. آموزش و تجربه
4. دستورالعمل ها: وجود دستورالعمل های انجام کار بالاخص بصورت مکتوب از اعمال سلیقه های شخصی و همچنین بروز سر در گمی در شرایط لازم کاسته و به همان نسبت نیز از میزان خطاهای انسانی حواهد کاست.
5. سازماندهی وظایف: منظور از سازماندهی وظایف تعیین کامل و دقیق وظایف افراد در انجام کارهای روزمره و ضروری است.
6. پیچیدگی وظیفه

لازم به یاد آوری است که علاوه بر موارد یاد شده عوامل دیگری نیز وجود دارد که بر پیچیدگی خطاهای انسانی می افزاید برای مثال خستگی افراد در اغلب موارد می تواند فراتر از یک خستگی ساده باشد. خستگی ممکن است بصورت یک بار اضافی حسی کوتاه مدت (برای مثال وقتی که اطلاعات ارائه شده در صفحه نمایش بیش از حد زیاد باشد)، خستگی جسمی و یا ذهنی طولانی مدت ناشی از انجام یک وظیفه تکراری ناشی شود باشد. همچنین زیاد بودن فاکتورهای مورد قضاوت و تصمیم گیری در پیچیده کردن شرایط نقش بسزایی دارد. علاوه بر این خطاها در پاره ای اوقات از سوی افراد با تجربه و ماهر سر می زند که سعی می کنند به هر ترتیبی موقعیتهای موجود را بهبود بخشند. در این میان شاید مهمترین فاکتور و پیچیده کننده این واقعیت باشد که خطاها معمولا" ترکیبی از چند رویداد بوده که در کنار همدیگر بصورت یک مجموعه منظم در آمده و در نهایت منجر به بروز یک اشتباه می شوند. افزون بر مطالب فوق بهنگام اجرای یک فرایند، مفهوم خطای انسانی کمی گسترده تر از انجام خطا توسط اپراتور بوده و خطاهایی نظیر بروز خطا در مراحل طراحی، نگهداری و ارتباطات را نیز در بر می گیرد. از دیگر فاکتورهای پیچیده کننده می توان به انجام وظایف غیر عادی در برابر وظایف روتین، داده های محدود در برابر اطلاعات زیاد و ریسک فرضی در برابر ریسک واقعی اشاره کرد.
5- رویکردهای علمی کاهش خطای انسانی
رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی، پارادیامهای گوناگونی را پشت سر گذاشته است. هر پارادایم، مدلهایی چند را در درون خود جای می دهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع می شود ولی بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است. این پارادایم ها عبارتند از:

• رویکرد مهندسی: اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان ، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است. این رویکرد پیشنهاد می کند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستمهای خودکار استفاده شود. همچنین، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود. چنین پیشنهادهایی می تواند سودمند باشد ولی باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده و نیز برخی مشکلات فنی در سیستمهای خودکار موجب می گردد که دامنه کاربردپذیری این سیستم ها مورد شک واقع شود.
• رویکرد فردی: بنای این رویکرد چنان فرض می شود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندی های مشکل بروز می کند. در نتیجه، انتخاب افراد با توانایی های مناسب و طراحی درست شغل را بعنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی می کند.
• رویکرد سازمانی: این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم می کند. رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت. مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است. این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن می دانند. ریزن در این مدل نشان می دهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است. ولی همین علت خود معلول علل دیگر است. در این مدل، هریک از بخشهایی که می توانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی می شوند. هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است. هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم می شود.

ربزن خطاهایی را که مربوط به اپراتور می شود، خطای فعال می نامد. هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر می انگیزد، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند. این خطاها خطای نهان نامیده می شوند که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است.
نویسندگان مختلف سه لایه پیش از بروز حادثه را تا اندازه ای توصیف و تقسیم بندی کرده اند که در اینجا اشاره می شود:

• عمل نا ایمن
  • خطا، خطا در تصمیم گیری، خطا در اعمال مهارتی، خطا در ادراک
  • تخلف (سرپیچی آگاهانه از دستورالعملها)
• پیش زمینه های اعمال نا ایمن
  • نامناسب بودن توانایی های فردي، ذهنی، جسمی، فیزیولوژیک
  • نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه، ناهماهنگی در کار تیمی، نداشتن آمادگی لازم
• نظارت نامناسب مدیریت میانی
  • نظارت ناکافی
  • اعمالی که نامناسب طراحی شده اند
  • کوتاهی در رفع نارسایی های سیستم
  • غفلت

همان طوری که مشخص است انسان به عنوان جزیی از یک سیستم تولیدی دارای اهمیت ویژه ای است، ولی امکان خطا در اعمال انسانی نیز وجود دارد.